Migracija subdermalnog kontracepcijskog implantata u subsegmentalnu plućnu arteriju i koncentracija etonogestrela u serumu tijekom vremena – prikaz slučaja

pozadina

U Skandinaviji se povećava uporaba dugodjelujuće kontracepcije uključujući implantate i postupno zamjenjuje konvencionalne oralne kontracepcijske pilule [1]. Sljedeći plan® (također poznat kao Implanon NXT®) implantat je nebiorazgradiva šipka duljine 4 cm i debljine 2 mm koja sadrži Etonogestrel (ENG). Obložen je barijevim sulfatom što ga čini vidljivim na rendgenu i kompjutoriziranoj tomografiji (CT) [2]. Nextplanon® ima Pearl indeks od 0,0 (95% interval pouzdanosti, 0,0–0,2) što ga čini vrlo učinkovitom kontracepcijskom metodom [3].

Sljedeći plan® implantat se umeće subdermalno površno od mišića triceps u nedominantnoj nadlaktici približno 8-10 cm kranijalno do medijalnog epikondila nadlaktične kosti i stražnjeg dijela bicipitalnog sulkusa pomoću uređaja koji isporučuje proizvođač. Komplikacije nakon umetanja i vađenja implantata su rijetke i ako su prisutne najčešće su manje i lokalizirane na mjestu implantacije [4].

Merck savjetuje korištenje metoda temeljenih na rendgenskim zrakama kao što su obična rendgenska ili kompjutorizirana tomografija za vizualizaciju kao metode prve linije (sažetak karakteristika proizvoda za Nexplanon®). Zatim se navodi da se ultrazvuk pomoću posebne sonde ‘također može koristiti’. Poznata i iznimno rijetka komplikacija je intravaskularna migracija kontracepcijskog implantata u plućne žile. Rizik od intravaskularnog umetanja procjenjuje se na 1,3 na milijun Nexplanona® implantata prodanih diljem svijeta [5].

Do danas je bilo najmanje 12 prethodno objavljenih slučajeva intravaskularne migracije kontracepcijskih implantata koji uzrokuju plućnu emboliju implantata. Međutim, točan broj slučajeva u svijetu nije poznat, a izvješća o koncentracijama etonogestrela nedostaju [6]. Izvještavamo o prvom skandinavskom slučaju asimptomatskog Nexplanona® migracija u plućnu arteriju kod 24-godišnje žene. Izvješće slijedi smjernice CARE-a [7].

Prikaz slučaja

U rujnu 2017. 24-godišnja žena s bijele rase zatražila je liječničku pomoć kako bi joj uklonili Nexplanon® jednostruki kontracepcijski implantat. Ovo je bio njezin treći uzastopni implantat i bio je postavljen otprilike 3 godine. Pacijentica je prethodno bila anorektična i oporavljala se u vrijeme umetanja trećeg implantata. Međutim, prema pacijentu i pružatelju usluga, bila je pothranjena. Ni trenutna težina ni BMI u ovom trenutku nisu bili dokumentirani. Prema pacijentici, ona nikada nije mogla palpirati treći implantat, ali je uvijek imala amenoreju tijekom korištenja implantata. Na palpaciji od strane zdravstvenih djelatnika implantat nije mogao biti pronađen u njezinoj lijevoj nadlaktici. Nakon toga je podvrgnuta magnetskoj rezonanci nadlaktice i ultrazvuku nadlaktice i donje ruke linearnom sondom od 10 MHz. Početna istraživanja nisu dala uvjerljive zaključke, ali se raspravljalo o ‘strukturama’ koje bi mogle ukazivati ​​na implantat u gornjoj lijevoj ruci. Kao posljedica ovih neuvjerljivih dijagnostičkih postupaka, pacijent je bio podvrgnut neuspješnom pokušaju uklanjanja u operacijskoj sali. Pretpostavlja se da je implantat lokaliziran ispod fascije mišića te je poslana uputnica za ortopedski odjel. Prije pokušaja vađenja napravljena je RTG slika gornje lijeve ruke. Implantat nije identificiran i pacijentica je vraćena na ginekološki odjel. Odgovorni opstetričar ginekolog tada je kontaktirao proizvođača Merck Sharpe and Dohme (MSD). MSD je preporučio RTG prsnog koša koji je učinjen s novom RTG snimkom gornje lijeve ruke. Nijedna istraga nije mogla identificirati implantat. Nakon razgovora s MSD-om donesena je odluka da se provede analiza serumske koncentracije aktivne tvari etonogestrela kako bi se moglo utvrditi nalazi li se implantat u pacijentu.

Krajem srpnja 2018. podaci laboratorijske analize pacijentice pokazali su da serumska koncentracija etonogestrela iznosi 110,91 pg/mL uz razinu detekcije od 25 pg/mL. Podaci iz prethodnih studija pokazuju da je serumska razina etonogestrela potrebna za suzbijanje ovulacije 90 pg/ml [8]. Budući da pacijentica nije koristila nikakve druge kontracepcijske lijekove ili implantate tijekom vremena, rezultat je protumačen kao indikativni za Nexplanon® šipka implantata smještena unutar pacijenta.

Na zahtjev za drugo mišljenje o prethodno obavljenoj rendgenskoj snimci prsnog koša i razjašnjenom pitanju koje konkretno traži lokaciju implantata u plućima, na prethodnoj rendgenskoj snimci prsnog koša u lijevom donjem režnju mogla se identificirati sumnjiva struktura duga 4 cm od početka godine (slike 1 i 2). Napravljen je CT i jasno je prikazan Nexplanon® šipka implantata smještena je u dorzalnoj subsegmentalnoj plućnoj arteriji u lijevom donjem režnju (slika 3).

Slika 1. RTG prsnog koša, pogled sprijeda.

Slika 2. RTG prsnog koša, sagitalni prikaz.

Slika 3. Kompjuterska tomografija, sagitalni prikaz.

U našem slučaju i prema unosu u dnevnik primalje koja izvodi postupak umetanja treći Nexplanon® implantat je umetnut kroz mjesto uklanjanja drugog implantata. Smatra se najvjerojatnijim da je treći implantat nenamjerno postavljen u baziličnu venu i migrirao kroz vene gornjeg uda prolazeći desnom stranom srca i smjestivši se u subsegmentarnoj plućnoj arteriji lijevog donjeg režnja.

Nakon detaljnog uzimanja anamneze pacijentica se nije mogla sjetiti simptoma dispneje ili nelagode u prsima nakon ugradnje implantata ili tijekom perioda kada je implantat bio in situ, niti se sjeća bilo kakvog hematoma koji se pojavio na mjestu ugradnje. Nije bilo znakova oštećenja parenhima, npr. nekroze, infekcije ili druge plućne patologije unutar pluća uz šipku implantata ili drugdje na CT-u prsnog koša.

Pacijentica je upućena vaskularnom kirurgu u listopadu 2018., a nakon konzultacija pokušaj uklanjanja implantata endovaskularnim pristupom s petljom za vađenje Nexplanona® Šipka implantata izrađena je u ožujku 2019. Šipka je dosegnuta i vizualizirana, ali je bila čvrsto zaglavljena u okolno tkivo i nije se mogla ukloniti.

Budući da pacijentica trenutačno nije bila zainteresirana za trudnoću, invazivnije opcije poput torakoskopije ili lobektomije nisu se smatrale prikladnima. Odlučeno je ostaviti implantat in situ i izmjeriti koncentracije u serumu kako bi se odredilo kada će se dosegnuti razine ispod inhibicije ovulacije. Koncentracije etonogestrela u serumu analizirane su u ožujku 2020. (146,5 pg/mL) i svibnju 2021. (otkriveno, ali <50 pg/mL). Granica detekcije testa bila je 25 pg/mL, a sve laboratorijske analize obavio je isti laboratorij (Medicinski centar Sveučilišta Columbia, Laboratorij za kliničku farmakologiju i toksikologiju).

Pacijent trenutačno ima točkasta i sporadična krvarenja, ali se nije vratio redovitom krvarenju. Razina estrogena bila je najniža s <80 pmol/l u listopadu 2018., a najviša u lipnju 2020. sa 156 pmol/l, što ukazuje na supresiju hipotalamusa najvjerojatnije zbog trenutnog poremećaja prehrane, a ne zbog učinka implantata. Pacijentica je poticana da dobije na težini i upućena je specijalistima za poremećaje prehrane.

Rasprava

Asimptomatska migracija ovog implantata u krvnu žilu nekoliko dana ili mjeseci nakon umetanja smatra se vrlo malo vjerojatnom. Stoga je najočiglednije objašnjenje migracije implantata umetanje u baziličnu venu u trenutku umetanja. Endovaskularni pristup preporučena je prva opcija za vađenje implantata koji su migrirali u plućne arterije zbog niskog postoperativnog morbiditeta i razumne stope uspjeha. Torakoskopija i lobektomija druge su invazivnije mogućnosti liječenja koje se mogu razmotriti kada je endovaskularni pristup neuspješan. U nekoliko slučajeva donesena je odluka da se implantat ostavi in ​​situ jer se koristi smatraju većim od operativnih rizika. Kako ova pacijentica nije pokušala zatrudnjeti, u dogovoru s pacijenticom donesena je odluka da se implantat ostavi in ​​situ.

Kao u prethodnom prikazu slučaja [6], smatramo vjerojatnim da je ekstremni nedostatak potkožnog tkiva zbog poremećaja prehrane (jasno vidljiv na slici 3) predstavljao veći hipotetski rizik od migracije implantata. Razine BMI ispod 17,5 razmatraju se kao istaknuti faktor rizika. Stoga posebnu pažnju treba obratiti na bolesnike s nižim BMI-om i svakako na anoreksične pacijentice.

Razina koncentracije etonogestrela u serumu, gotovo 7 godina nakon umetanja implantata, ostaje mjerljiva, iako niža od granice potrebne za suzbijanje ovulacije.

Kako je šipka implantata tanka struktura, lako može nalikovati vaskularnoj strukturi ili biti djelomično prekrivena istom, ovisno o rendgenskoj projekciji i lokalizaciji implantata. Preporuke za lokalizaciju implantata nisu poštovane budući da Merck sada savjetuje korištenje metoda temeljenih na rendgenskim zrakama kao što je obična rendgenska ili kompjutorizirana tomografija za vizualizaciju kao metode prve linije (sažetak karakteristika proizvoda za Nexplanon®). Zatim se navodi da se ultrazvuk pomoću posebne sonde ‘također može koristiti’. Tradicionalno, ultrazvuk se koristio za lokalizaciju rendgenski nevidljivog prethodno korištenog Implanona® implantat. U ovom slučaju, korištenje ultrazvuka i MRI odgodilo je dijagnozu migracije implantata i izvršen je nepotreban pokušaj kirurškog uklanjanja. Poželjno je postaviti jasno pitanje radiologu o ‘implantatu u plućima’. U našem slučaju početni rendgenski nalaz prsnog koša bio je negativan. Izvorno izvješće napisao je specijalizant radiologije, ali prema lokalnim smjernicama rendgensku snimku je također procijenio i supotpisao savjetnik radiologije. Međutim, prijava ‘nema potkožnih implantata koji se mogu otkriti’ trebala je potaknuti reakciju ginekologa koji ga je uputio da procjenitelji nisu pravilno tražili implantat u plućnim arterijama. Druge plućne abnormalnosti također bi mogle otežati razlikovanje implantata na redovnoj rendgenskoj snimci prsnog koša. Stoga, po našem mišljenju, kada se otkriju razine ENG i implantat očito nije lokaliziran u ruci ili pazuhu, uporaba CT-a prsnog koša, po mogućnosti s CT angiografijom kao prvim izborom, trebala bi biti sljedeći korak

Većina implantata vjerojatno će brzo migrirati nakon umetanja. Savjetu da se palpiraju implantati u redovitim vremenskim intervalima nedostaje baza dokaza. Prema uputama za korisnike, žene koje u bilo kojem trenutku ne mogu napipati implantat trebaju se odmah javiti svom liječniku. Zaključujemo da pacijenti s manjkom tjelesne težine najvjerojatnije imaju veći rizik od intravaskularne migracije implantata. Treba se pridržavati smjernica za detekciju implantata i precizna pitanja su neophodna za pravilnu evaluaciju i procjenu radioloških dijagnostičkih postupaka.

Pristanak

Pacijentica je dala svoj informirani pristanak u pisanom obliku za objavu ovog članka.

.

Author: admin

Leave a Reply

Your email address will not be published.